执业医师病历书写16条

这是我从好大夫医考自编技能教材上手打了一个病例给你看看，他们的总结特别好，还有很多公式可以直接套进去就能得分，不过是内部教材，你可以通过这个例子按照这个顺序答题，基本得分就很高了。另外你也可以去百度文库里搜索“好大夫医考 技能”看看，有不少相关文章。例：男性。恶心，尿黄2周门诊就诊。3年前体检曾发现肝功能异常及HBsAg阳性。时间：11分钟评分标准 总分15分一、问诊内容 13分（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累、感染、不洁饮食、饮酒及服药。 1.5分（2）大小便：尿量、尿色，大便次数、性状和量。 1.5分（3）恶心：程度，有无呕吐、腹胀、腹痛。1.5分（4）伴随症状：有无发热，乏力，意识障碍、皮肤黄染及瘙痒、皮肤及粘膜出血，有无双下肢水肿。 2.5分（5）一般情况：发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况。 1分2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。1分（2）治疗情况 1分（二）其他相关病史1有无药物过敏史。0.5分2.肝功能异常及HBsAg阳性诊治情况。 0.5分3.与该病有关的其他病史：有无胆胰疾病及肿瘤病史，有无疫区居住史，有无冶游、输血、手术史，有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。2分

处方的书写格式：医师书写处方应有一定的结构，完整的处方一般必须包括以下内容：1、前记。包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、正文。是处方的重要部分，以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。中药饮片处方应分列饮片名称、数量、煎煮方法和用法用量。3、后记。医师签名和或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。目前医疗机构的医师都采用以上的规定书写处方，并将病人的主诉、症状、脉象及医师诊断、处理方法等写在病史卡上，以便查考和复诊。处方权的获得：1、执业医师：经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。2、执业助理医师：经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。3、试用期人员：试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。4、进修医师：进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

关于病史采集该怎么写，这块也不是很好说清楚，你可以去相关的执业医师考试网寻找学习，因为这个写法也不是只用一种，新阳光教育网站上也有相关技能考试病史采集的学习内容，尽量找到全面的知识点就好，祝你好运吧！

评分原则评分要点：诊断及诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则