执业医师考试心界叩诊

2011年临床实践技能考试还是分三部分，第一站为病史采集和病历分析，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X线及今年新增加的CT、B超和实验室检查等。考题是从有限的题库中组合，考题重复率较高。100道病史采集、120道病例分析、30项基本操作、30项体格检查、24种心肺听诊、40张X线片、36张心电图、14道医德医风。抽题可能存在所谓“运气”，但指望运气是完全错误的。在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易，这两站加起来就可达到及格，已足够通过考试，而最后一站内容杂，分值小，比较容易失分，下面一篇文章结合执业医师实践技能部分例题分别介绍一下三站考试的答题技巧。

去年10月份就发布了，大纲每5年修订一次，目前最新版本的是2019年发布的，去年大纲没有变，今年大纲应该也不会变可以直接用20年的，教材每年都会有变化，到时候你关注下医学教育网，他们每年都会整理详细的变化解读。

（一）叩诊的意义：  叩诊的目的在于确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸脏内的位置。心脏及大血管为不含气器官，叩诊时呈绝对浊音（实音），而心脏被肺复盖部分则叩诊呈相对浊音。因相对浊音反映心脏的实际大小和形状，所以叩诊相对浊音界较绝对浊音界有较重要的临床意义。（二）叩诊的顺序：  叩诊时，病人应采取仰卧或坐位，姿势要端正，以避免因体位而影响心脏叩诊的准确性。一般常用指指叩诊法，将左手中指横置于肋间，也可与肋间垂直。叩诊应依一定顺序进行。心左界的叩诊法：一般可自下而上，自外而内。先触及心尖搏动，在心尖搏动外2～3cm处，由外向内沿肋间进行叩诊。心尖搏动不清楚者，可从左腋前线第五肋间处开始叩诊，依次按肋间上移，叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号，直至第二肋间。连接各肋间的记号，即为心浊音界的左界。然后左侧可自上而下，或自下而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内，依次按肋间上移至第二肋间，叩出每个肋间由清音变浊音处，并做上记号，连接各肋间的记号，即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上（不能用软尺斜放或随胸壁的曲度而屈转测量），测出各肋间的浊音界距前正中线的距离，并记录之。（三）正常心浊音界（相对浊音界）  正常人心浊音界随年龄、体型而异。一般左心界在第二肋间几乎与胸骨左缘相合，距前正中线约23；第二肋间距前正中线约5～5cm，此处相当于心腰部，如超出此范围则表示心腰部扩大；第四肋间距前正中线约5～6cm；第五肋间距前正中线约7～9cm，正常不超过锁骨中线（正常成人前正中线至左锁骨中线的距离为8～10cm）。心右浊音界相当于胸骨右缘、正常人心脏左、右相对浊音界至前正中线的平均距离。        正常心脏相对浊音界   右（cm）       肋间       左（cm）       2-3            Ⅱ          2-3    2-3            Ⅲ        5-5    3-4            Ⅳ          5-6                  V           7-9        （记录时应注明锁骨中线距前正中线的cm数）  心界的组成部分  心左界起自至第二肋间处相当于肺动脉段；向左下延伸至第三肋间处，相当于左心房的心耳部；再向下一肋间则为左心室。心右界起自右第一肋间相当于上腔静脉；向下一肋间延伸除心尖部分为左心室外，余均为右心室组成，心上界相当于第三肋间下缘的水平。第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区，相当于大血管投射在胸壁上的范围。主动脉结与左心室缘之间的轻度凹陷部分称为心腰部。（四）心浊音界的改变及其意义  心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各房室肥厚或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外，附近脏器、组织如肺脏、纵膈、胸腔等病变也可引起心浊音界的改变。  1．心浊音界增大  （1）心浊音界向左下增大 左心室增大时，心左浊音界常向左下增大，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型，可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等。  （2）心浊音界向左增大 右心室增大时，除心右浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著。  （3）心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型。  （4）心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。  （5）双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等。心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽。  2．心浊音界缩小或消失  心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失。  3．心浊音界位置的改变  心脏位置移位可影响心浊音界变化,原因与心尖搏动移位的原因基本相同。  心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等。  心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸。  心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等。

2021年医师资格证考试大纲在“卫生法规方面”已有更新，具体可关注国家医学考试网。其余大纲是否更改可关注2021年1月份报考公告，报名时间将在1~2月份左右。6月份左右考实践技能考试，8月份进行考综合笔试考试。具体备考方面的问题课咨询中公教育全国任何省市的老师。