广州医药基金从业

广州医保参保的缴纳女职工25年，男职工30年可享受终身，《规定》将更多的新广州人纳入了广州市医疗保险体系，充分体现了广州医保的担当作为，展示出开放包容热情友好的广州温度。一是扩大了职工医保参保人员范围，把符合国家、省规定的，就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员纳入职工医保。二是扩大了城乡居民医保参保人员范围，把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人，居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州城乡居民医保。三是扩大了可在城乡居民医保年度内中途参保的人群范围，规定退役士兵等可中途参加城乡居民医保。同时，《规定》改进了职工医保参保人补缴时的待遇保障类型，最大限度维护职工医保参保人员权益。新增一家中医选点，选点无需“先小后大”根据《规定》，广州职工医保参保人在原来选择1家基层定点医疗机构，1家其他定点医疗机构的基础上，可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。同时，取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构，再选其他医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医。将实现一体化管理的社区卫生服务中心与社区卫生服务站、镇卫生院与村卫生站，按照统一的选点进行管理。参保人选定社区卫生服务中心（镇卫生院）作为普通门诊就医机构后，也可以就近前往该就医机构一体化管理的社区卫生服务站（村卫生站）门诊就医，保障居民就近就医。打通医联体内各定点医疗机构的就医渠道，参保人员在医保医联体内实行统一选点就医，即医保医联体内的各基层定点医疗机构视为1家基层定点医疗机构，医保医联体内其他定点医疗机构视为1家其他定点医疗机构。进一步优化现行医保“互联网+”复诊相关就医规定，经卫生健康行政部门批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构，自愿向医疗保障经办机构申请签订补充协议，为享受门诊特定病种待遇的参保人员提供医保互联网复诊服务，将逐步实现医保互联网复诊服务范围从一类门诊特定病种扩大到所有门诊特定病种。进一步优化参保人员办理零星医疗费用报销需提交的资料，切实减材料、增便利。同时，将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年。广州医保缴纳情况：1、2014年前参保的缴纳10年可以享受终身。2、2014年之后参保的缴纳15年可享受终身。3、从2022年7月1日起累计缴费年限到2030年1月1日统一为男职工30年，女职工25年。4、如果在退休前缴费年限不足者，可选择按月或一次性缴费至规定年限。退休人员补缴的缴费基数统一为上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，缴费比例按退休后待遇享受地职工医保单位费率。5、如果缴纳医保中断的：（1）在前中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理补缴，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，且不得重复享受待遇。（2）中断缴费3个月以上的，基本医疗保险待遇按各市规定执行，原则上待遇享受等待期不超过6个月。法律依据：《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第三十四条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。省人民政府可以按照国家规定对不纳入基本医疗保险基金支付的范围适时进行调整。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障经办机构有权向第三人追偿。第三十五条　省医疗保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生健康部门制定基本医疗保险定点医疗机构或者定点零售药店（以下简称定点医药机构）的管理办法。

非广州市户籍从业人员医保参保人10月1日起享受待遇记者从广州市医保局获悉，从10月1日起，在广州市就业的非本市户籍从业人员，按《关于非本市户籍从员人员参加医疗保险有关问题的通知》参加广州市医疗保险的参保人员，将从10月1日起享受广州医保待遇。目前已有1万多名参保人按通知要求参保。一、参保个人无需缴费，即可最高享受每社保年度约29万元的医保待遇参加非广州市户籍从业人员医保的人员，个人不需缴费，只需由用人单位以上年度本市单位职工月平均工资为基数，集体按每人每月％的标准缴纳基本医疗保险费，同时按％的标准，缴纳重大疾病医疗补助金，按上年度本市单位职工月平均工资3780元计算，即单位需每月为其缴费元，只要符合医保政策及医疗管理规定，每社保年度即可享受最高不超过29万的医疗保障。二、主要医保待遇符合规定条件,参保单位成功办理了登记并缴费，从缴费的次月起，参保人如患病需要就医，即可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目以及住院等统筹支付待遇：（一）住院待遇标准住院总医疗费用自费费用基本医疗费用超过年度基金最高支付限额部分的费用起付线基本医疗费用共付段个人支付比例统筹基金支付比例一级医院250元一级医院28%一级医院72%二级医院500元二级医院32%二级医院68%三级医院1000元三级医院36%三级医院64%个人应负担费用统筹基金负担费用2.门诊特定项目待遇标准：门诊特定项目类别起付标准统筹基金支付比例基金每月最高支付限额急诊留观1000元社保年度二级医院68%三级医院64%恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗64%4800元月肝脏移植术后抗排异治疗4400元月慢性丙型肝炎治疗2800元月血友病治疗元月家庭病床250元期72%无(三)门诊指定慢性病医疗待遇标准参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由统筹金按以下标准支付：病种申请及就医统筹基金支付比例备注基层医疗机构其它医疗机构糖尿病1、到市劳动保障行政部门指定的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续2、到有治疗资格的定点医疗机构就医64%48%（1）每一种指定慢性病的门诊专科药费，统筹金最高支付限额为80元人•月，不滚存、不累计。（2）参保人最多可申请其中两种指定慢性病。高血压病冠心病帕金森病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮精神分裂症（四）普通门诊医疗保险待遇1.参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55％、其他医疗机构40％的比例支付。2.普通门诊统筹金最高支付限额为300元人·月，不滚存、不累计。三、非本市户籍从业人员参保与城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员参保的主要区别根据规定，本市行政区域内的企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称“用人单位”）及与之建立劳动关系的非本市城镇户籍全日制从业人员（以下简称“外来从业人员”）应当按照本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的规定参加基本医疗保险及重大疾病医疗补助。对于流动性较大的外来从业人员，用人单位也可按《通知》的规定，参加外来从业人员基本医疗保险，同时按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的规定参加重大疾病医疗补助。目前，我市已有约90万非本市户籍从业人员参保人员通过参加我市职工基本医疗保险或灵活就业形式参加本市医疗保险，三种参保方式的主要区别如下：三种参保方式异同一览表参保性质城镇职工基本医疗保险灵活就业人员参保非本市户籍人员参保项目内容参保缴费在职：按照个人缴费工资的8%由单位缴纳，2％由个人缴纳；退休：按月社平工资每月缴纳或按年社平工资75%一次性缴交本市单位职工月平均工资4%本市单位职工月平均工资％待遇享受个人账户设立个人账户，每月按比例划入一定比例到个人账户不设立不设立住院按照职工基本医疗保险有关规定执行同职工基本医疗保险1.统筹基金对参保人基本医疗费用的起付标准按照城镇职工基本医疗保险相应标准的50%确定；2.统筹基金的支付比例及年（月）度累计最高支付限额标准按照城镇职工基本医疗保险相应标准的80%确定。门特门慢普通门诊按照《关于印发<广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）>的通知》（穗劳社医〔2009〕4号）的规定执行。重大疾病补助按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的规定享受重大疾病医疗补助待遇。是否累计缴费年限累计累计不累计四、不同险种间转换的待遇享受用人单位为其外来从业人员确定参加基本医疗保险的险种，应当按有关规定和程序办理，或由用人单位与外来从业人员签订协议约定。参加基本医疗保险险种确定后，在一个社会保险年度内不予变更。如出现险种转换，按如下办法处理：1.城镇职工基本医疗保险或者灵活就业人员医疗保险和外来从业人员医疗保险险种互相转换（1）发生上述险种转换的，缴纳原险种医疗保险费用的次月仍享受原险种的医疗待遇，转换为新险种后，在新险种参保缴费的次月享受新险种的医疗待遇；但是参保人停止参加外来从业人员基本医疗保险3个月后，才转换为灵活就业人员基本医疗保险的，需重新计算6个月等待期，才能享受灵活就业人员医疗保险待遇。（2）在门特、住院治疗期间发生上述险种转换的，按照其出院时应享受的待遇类别计算起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额。（3）住院期间发生转院的，转院后发生上述险种转换的，或者出院后15日内因同一疾病在同一间定点医疗机构入院的，在第二次住院期间发生上述险种转换的，按照其出院时应享受的待遇类别对应的起付线进行补差计算，统筹基金支付比例、最高支付限额按照其出院时应享受的待遇类别计算；（4）上述发生险种转换的情况如同时涉及跨社保年度的，则其起付标准按其前一社保年度标准确定，支付比例、最高支付限额按出院时的待遇标准确定。2.城镇居民基本医疗保险和外来从业人员医疗保险互相转换的，处理方法参照本市城镇职工基本医疗保险和本市城镇居民基本医疗保险互相转换。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

11月1日,《广州市社会医疗保险规定》(下称《规定》)在广州市政府官网上正式发布。该《规定》于2022年10月25日经广州市人民政府第16届22次常务会议审议通过,自2022年12月1日起施行。      《规定》共26条,主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、基本医疗保险参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。      作为一部民生法律,《规定》将直面全市1400多万参保群众和近2000万常住人口,承托起他们“病有所医,病有良医”的根本诉求。      新《规定》主要有哪些变化呢?我们一起来看看。      增加参保人员权益:依托电商平台就业等可参加职工医保      首先是扩大广州社会医保制度的覆盖面,把符合国家、省规定的,就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员纳入职工医保。      哪些是灵活就业人员?      据介绍,就业地在本市(包括非广州户籍人员)、或者户籍地在本市的法定劳动年龄内下列灵活就业人员,可以参加本市职工医保:      1.无雇工的个体工商户;      2.未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员;      3.依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员;      4.就业地或者居住地在本市且办理港澳台居民居住证的灵活就业港澳台居民。      同时,《规定》扩大了居民医保参保人员范围,把在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人,居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民纳入了广州居民医保。      《规定》还扩大了可在居民医保年度内中途参保的人群范围,规定“退役士兵”和“刑满释放人员”可中途参加居民医保。      其次是最大程度保护职工权益。      比如,如果用人单位不参保或不按时缴纳职工医保保费,可以补缴,在三个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的,对应期间的职工个人医疗保险待遇将不受影响。用人单位超过三个月足额补缴的,《规定》增加了参保职工的医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金。      具体来看,第十二条规定用人单位因不参保或不按时缴费而补缴职工医保费的,参保职工的医保个人账户均可按照补缴医保费对应期间适用的个人账户计入标准补计入资金。第十五条规定职工基本医疗保险参保人员,同步享受职工大额医疗费用补助待遇。      为了增加制度的包容性和稳定性,更好地坚持国家顶层设计,更好地贯彻落实中央决策部署和各项改革方案,在本规章中使用了指引性规定。      如第七条明确港澳台和外国人参加职工医保按国家规定办理;第十六条明确职工医保统筹基金、城乡居民医保基金不予支付范围按国家、省规定执行;第十七条明确职工医保个人账户计入标准和管理按照省规定执行等。      具体而言,职工基本医疗保险范围如下:      本市行政区域内的用人单位应当为其职工参加本市职工基本医疗保险。      就业地或者户籍地在本市的灵活就业人员,符合国家、省规定的,可以参加本市职工基本医疗保险。      因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工,包括保留劳动关系人员、办理伤残退休手续人员,在本市领取伤残津贴的,参加本市职工基本医疗保险。      失业人员失业保险关系在本市的,领取失业保险金期间,参加本市职工基本医疗保险。      本市行政区域内的用人单位依法聘用、招用的港澳台居民,应当依法参加本市职工基本医疗保险。就业地或者居住地在本市,且办理港澳台居民居住证的灵活就业港澳台居民,可以按照规定参加本市职工基本医疗保险。      依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市合法就业的外国人,按照国家规定参加本市职工基本医疗保险。      城乡居民基本医疗保险范围如下:      未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他保障的下列人员,参加本市城乡居民基本医疗保险:      (一)在本市行政区域内的中小学校、高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等各类学校就读的全日制在校学生;      (二)本市户籍人员;      (三)在本市办理且在有效期内的《广东省居住证》的持有人;      (四)居住地在本市且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民;      (五)其他符合规定的人员。      如何补缴职工医保费?补缴待遇有无变化?      《规定》指出,本市行政区域内的用人单位未按照规定为职工参加职工医保,或者未按时缴纳职工医保费的,可以进行补缴。      从应当按照规定参保的次月、未按时缴费的次月起,用人单位在三个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的,补缴医保费对应期间的职工医保统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇可以补付给参保职工;用人单位超过三个月足额补缴应缴费用和滞纳金的,职工医保统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇不予补付给参保职工。      用人单位按照上述规定补缴后,参保职工的职工医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金,同时缴费年限可以累计。      用人单位超过三个月足额补缴的,《规定》增加了参保职工的医保个人账户按照本人参保缴费基数以及对应月份的计入比例补计入资金。最大限度地增加了参保人员的权益。      灵活就业人员和退休延缴人员个人未按时缴纳职工基本医疗保险费的,不予补缴。      《规定》还增加了一次性缴费至规定年限的方式。退休延缴人员可选择按月或者一次性缴费至规定年限,按月缴费期间也可选择一次性缴费至规定年限。      为何要重新制定?      《广州市社会医疗保险办法》(广州市人民政府令第123号,以下简称123号令)为广州医疗保险领域的基础性制度,于2015年7月1日起施行。123号令施行以来,规范了广州社会医疗保险关系,满足参保职工和居民多层次的医疗保障需求,为推进广州市医疗保障事业的发展,减轻群众就医负担、增进民生福祉和维护社会和谐稳定提供了强有力的制度支持。      近年来,医疗保障领域自上而下大幅度改革,改革文件不断出台。作为一部七年前施行的政府规章,123号令与国家、省改革要求和本市经济社会发展情况已不相适应。      为贯彻落实医疗保障领域的改革要求,并实现制度的统一性和规范性,广州采取废旧立新的立法技术,制定《规定》,同步废止123号令。      《规定》严格对照国家和省医疗保障待遇清单,一是明确医保制度框架;二是删除123号令对起付标准、缴费比例等方面的具体规定,为后续改革预留政策空间。对于改革文件有明确标准、可以直接落地执行的,在《规定》中明确按国家、省文件执行,如个人账户的划入资金标准和管理;改革文件无明确标准的,《规定》不做具体规定,另行制定规范性文件衔接,形成配套的制度体系。