执业医师病例分析消化系统

女性，32岁。发热、盗汗伴腹痛3个月。患者近3个月反复出现脐周痉挛性疼痛，多于进餐后加重，排便后缓解，自服头孢类抗生素，疗效不佳，每日排大便1-2次，粪便呈糊状，感午后低热（未测体温）、盗汗、乏力，体重下降约5KG，为进一步诊治入院。自发病以来，饮食减退，睡眠差，小便正常。既往无结核病、胃肠疾病、糖尿病、肿瘤病史，无传染病史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 8度，P 90次分，R 19 次分，BP 10070mmHg,无力体型，贫血貌，浅表淋巴结未触及。双肺未闻及啰音，心率90次分，律齐。腹部平坦，高下腹压痛，无反跳痛，无触及腹部包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。辅助检查：血红蛋白 93gl,血沉60mml，粪便镜检及隐性均阴性。结核菌素试验强阳性。影像学检查：消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：肠结核，贫血。诊断依据：肠结核（1）青年女性，慢性病程。（2）临床表现：腹痛、右下腹压痛，伴有低热、盗汗等结核毒血症状。（3）辅助检查：血沉快。X线钡餐检查发现升结肠近回盲部有跳跃征；结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，取活组织病例检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。（4）PPD试验强阳性。贫血（1）贫血貌（2）血红蛋白93gl(二)鉴别诊断克罗恩病 无结核毒血症表现及其结核菌感染的证据。病变多见于回肠末端，且呈节段性分布。无干酪性肉芽肿形成是其特征性病理改变。若诊断困难可行抗结核试验治疗。阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染病史。常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结核镜检查及活检有助于鉴别诊断。（三）进一步检查应短期复查结肠镜，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌具确诊意义。必要时可行抗结核治疗，如抗结核治疗（2-6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。（四）治疗原则休克与营养 是治疗的基础。抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。维持水、电解质与酸碱平衡。

我们来讲一下昨天的病例，男性，32岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀、排便有里急后重感。查体：T 39度，P 98次分，R 20次分，BP 11070mmHg，下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽搐少量脓性液体。血白细胞0×109l,中性粒细胞90%。腹部X线**可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）T39度，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征。（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，**有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。进一步检查（1）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（2）腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3）X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（2）手术治疗，行阑尾切除术。

讲一下此病例男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5KG。来医院就诊，查大便隐血（++），血WBC 8×109L,Hb 90gL。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T5度，P90次分，R20次分，BP11070mmHg,结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。上消化道造影：胃窦小弯侧直径为5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。分析步骤：初步诊断及诊断依据初步诊断：本例患者临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。诊断依据：（1）腹胀、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程。（2）结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变。（3）血红蛋白下降也是贫血的表现。（4）上消化道造影：胃窦小弯侧直径为5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。鉴别诊断（1）胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。（2）慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，需鉴别。（3）胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。进一步检查（1）纤维胃镜：去活体组织送病理，是最后确诊所必须的检查。（2）必要时行腹部CT检查：了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制订治疗方案提供依据。（3）胸片检查：除外肺部炎症或转移。治疗原则（1）完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。（2）术后进行辅助化疗，提高疗效。