沈阳市医师多点执业申请表

医师多点注册执业申请：拟多点执业的医师，在取得所有执业地点同意的情况下，向第一执业地点的登记机关提出申请，并提交下列材料（A4纸打印），最后再向第二、第三执业地点申请备案：1、《医师多点执业注册申请审核表》；2、申请人的《医师资格证书》原件及复印件；3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；4、申请人的身份证原件及复印件；5、申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；6、第一执业地点出具的同意其到第二、医|学教育网搜集整理第三执业地点执业的证明；7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。以上内容仅供参考，各地区可能有所不同，以当地通知为准。

提交材料1.北京市医师多点执业注册申请审核表2份（区卫计委及拟增加为多点执业注册地点的医疗机构各留存一份）；2.申请人身份证明原件及复印件1份；3.申请人的《医师资格证书》、《医师执业证书》及《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件各1份；4.申请人有效的医师定期考核合格证明（2年内）；5.申请增加为注册执业地点的医疗机构的《医疗机构执业许可证》（副本）原件及复印件1份；6.申请人与申请增加为注册执业地点的医疗机构之间的书面协议原件及复印件1份；7.申请人本人医疗责任保险凭证原件及复印件1份（由拟增加为注册执业地点的医疗机构为该申请医师购买医责险并提供由保险机构出具的证明）；