中医执业医师实践技能案例题库

肛门、直肠良性病变(一)痔 概念 痔是直肠下端、肛门边缘的静脉丛瘀血、扩张所形成的柔软的静脉团。多见于成年人。原因①习惯性便秘，腹压增加；②经常吃刺激性食物及饮酒；③慢性腹泻；④门静脉压力增高；⑤妊娠、盆腔肿瘤、排尿困难等；⑥年老体弱、肌肉无力、组织松弛。临床表现(1)便血 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。因粪便擦破痔膜；出现便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及食刺食物是出血的诱因。长期出血可导致缺铁性贫血。(2)痔块脱出 第二、三、四期内痔或混合痔可出现痔块脱出。轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。严重者在咳嗽、活动时都可脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。(3)疼痛 单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1-3天，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。(4)瘙痒 痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤。引起瘙痒。局部卫生情况改善后，症状减轻或消失。诊断要点1．详询发生痔的诱因 如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。2．体检注意有无全身性疾病局部检查按视诊、直肠指诊及肛门镜检查顺序进行，注意内痔、外痔或混合痔的部位、数目，有无血栓形成，有无其他肛门直肠疾病。必要时行乙状结肠镜检查。鉴别诊断1．直肠癌 肛门指诊时可触及高低不平的硬块，直肠镜检查可帮助诊断。2．直肠息肉 圆形带蒂，实质性，可活动，多见于儿童。3．直肠脱垂 直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；环形痔黏膜呈梅花状，括约肌不松弛。进一步检查1．肛门指诊。2．特殊检查 直肠镜检查。治疗原则1．血栓性外痔 轻者用热水坐浴或热敷治疗；重者可在局麻下切开其表面皮肤，取出血栓，引流创口。2．内痔及混合痔的治疗 按患者具体情况选用下述方法(1)内痔注射疗法。(2)小胶圈套扎法。(3)有条件时对内痔可选用冷冻、微波或激光疗法。(4)手术切除 混合痔(特别是外痔为主的混合痔)及较大内痔，可采用外剥内扎术(外痔部分剥离切除、内痔部分缝扎切除)。每次切除不超过3个，每个手术切除部位之间应有足够的正常黏膜，可减少术后肛门狭窄等并发症。严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。3．妊娠患者以非手术疗法为主。4；痔脱垂并有水肿及感染者，一般先行非手术疗法。5．治疗后应矫正便秘习惯，减少复发。(二)肛裂概念肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长0．5-1．0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病(如结核、溃疡性结肠炎及Crohn病等)或肿瘤的可能。病因肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力，故后正中线处易受损伤。诊断要点1．询问肛门部疼痛的性质、程度及与排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。2．肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙(特别注意后方)及前哨痔，记录其位置、数目。如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。治疗原则l．非手术疗法 ①保持大便通畅，排便后热水坐浴；②必要时给予镇静剂或镇痛药；③局部麻醉下行肛管扩张疗法；④肛门部理疗。2．手术疗法 ①在局麻下行肛管扩张疗法，同时切除前哨痔及慢性肛裂；②侧位皮下内括约肌切断术(可同时行前哨痔切除术)。创面均应用小凡士林纱条引流。术前仅需排空大便，术后继续保持大便通畅及便后热水坐浴。

第一站：病案书写（60分钟）王某，女，8月，于2002年11月5日初诊。患儿4天前受凉后出现流涕，咳嗽，发热。前日呕吐3次，为清水样，昨起大便次数增多，日行8次，今日又泻5次，淡黄色水样便，多泡沫，口渴欲饮，遂来就诊。查见：T：°C,P：120次分，R：30次分，BP：8050mmHg。神清，精神好，前囟略凹陷，舌淡红，苔薄白，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞0—1只Hp，外周血：白细胞×109L，中性粒细胞：40%，淋巴细胞：56%。主诉：腹泻2天。辩病辩证依据：风寒外袭，肺气失宣，内传脾胃，运化失常，清浊相干，并走大肠，则大便水样，多泡沫。风寒袭表，客于肺经，宣化不利，则咳嗽流涕。舌淡红，苔薄白皆为风寒之象。西医诊断依据：1．患儿，女，8月，腹泻2天。查见：T：°C,前囟略凹陷，肠鸣音活跃。实验室检查：粪常规：白细胞0—1只Hp，外周血：白细胞×109L，中性粒细胞：40%，淋巴细胞：56%。入院诊断；中医：泄泻（风寒泻）西医：小儿腹泻病治则：疏风散寒方药：藿香正气散加减藿香10g 紫苏10g 大腹皮10g陈皮10g 半夏10g 茯苓10g山楂15g 六曲15g 生米仁15g水煎服

肾脏的触诊方法　　1、检查肾一般用双手触诊法；　　2、 取仰卧位或立位，卧位触诊右肾时，嘱患者腿屈曲并做较深呼吸；　　3、 医师立于患者右侧，以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于患者呼吸时双手指触肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者前方拖住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用右手指向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾；　　4、 如卧位未触及肾，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。　　当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。