中医执业医师考试病例分析图文

脑血管疾病 病例摘要男性，65岁，干部。3天前无明显诱因头痛、头晕、意识不清，经头部CT检查诊断为脑出血，收住神经内科治疗，今日从胃管内抽出咖啡样物质约200ml，排柏油试验样便约200ml， 胃液隐血阳性。既往有高血压病 10年，平时口服“北京降压0号”治疗，口服阿司匹林，血压控制在140-160、80-90mmHg。查体：右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压14090mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋)。血常规检查基本上无异常，腹部B超肝胆胰脾肾未见异常。一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断(4分)1.高血压1分2.脑出血1分3.消化道出血1分4.应激性溃疡1分(二)诊断依据 (4分)1.老年男性、急性起病。1分2.意识障碍，伴有定位体征。1分3.高血压病史，头痛、头晕、意识不清（剧烈头痛、视物模糊)，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，1分4.脑血管病的同时出现上消化道出血。胃管内抽出咖啡样物质约200ml,血压14090mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋)。1分二、鉴别诊断(5分)　1.脑梗塞 2分2.蛛网膜下腔出血 1分3.高血压脑病 1分4.脑变性疾病1分三、进一步检查(4分)1.头颅CT或MRI 1分2.呕吐物隐血1分3.血、尿、便常规1分4.电解质、血糖、肝肾功能分5.血脂检查分四、治疗原则(3分)1.急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿1分2.减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症1分3.必要时手术清除血肿1分

病史摘要男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近l天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。查体：T ℃，P 110次／分，R28次／分，BP 75／55 mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC 19×109L，N91％。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据(一)诊断 右上肺炎感染性休克(二)诊断依据1、右上肺炎①青年人、急性起病；②寒战、高热、咳嗽、气促；③右上肺实变体征；④胸片肺部阴影、WBC升高；2、感染性休克①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少②血压下降、紫绀二、鉴别诊断1、肺脓肿 2、肺结核 3、其他原因所致休克三、进一步检查1、痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检 2、血培养+药敏 3、痰找结核菌 4、电解质、肝肾功能检查 5、血气分析四、治疗原则1、一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持 2、抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 3、控制感染(联合使用抗生素)4、应用糖皮质激素5、纠正水、电解质和酸碱紊乱 6、必要时机械通气治疗

肛门、直肠良性病变(一)痔 概念 痔是直肠下端、肛门边缘的静脉丛瘀血、扩张所形成的柔软的静脉团。多见于成年人。原因①习惯性便秘，腹压增加；②经常吃刺激性食物及饮酒；③慢性腹泻；④门静脉压力增高；⑤妊娠、盆腔肿瘤、排尿困难等；⑥年老体弱、肌肉无力、组织松弛。临床表现(1)便血 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。因粪便擦破痔膜；出现便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及食刺食物是出血的诱因。长期出血可导致缺铁性贫血。(2)痔块脱出 第二、三、四期内痔或混合痔可出现痔块脱出。轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。严重者在咳嗽、活动时都可脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。(3)疼痛 单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1-3天，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。(4)瘙痒 痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤。引起瘙痒。局部卫生情况改善后，症状减轻或消失。诊断要点1．详询发生痔的诱因 如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。2．体检注意有无全身性疾病局部检查按视诊、直肠指诊及肛门镜检查顺序进行，注意内痔、外痔或混合痔的部位、数目，有无血栓形成，有无其他肛门直肠疾病。必要时行乙状结肠镜检查。鉴别诊断1．直肠癌 肛门指诊时可触及高低不平的硬块，直肠镜检查可帮助诊断。2．直肠息肉 圆形带蒂，实质性，可活动，多见于儿童。3．直肠脱垂 直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；环形痔黏膜呈梅花状，括约肌不松弛。进一步检查1．肛门指诊。2．特殊检查 直肠镜检查。治疗原则1．血栓性外痔 轻者用热水坐浴或热敷治疗；重者可在局麻下切开其表面皮肤，取出血栓，引流创口。2．内痔及混合痔的治疗 按患者具体情况选用下述方法(1)内痔注射疗法。(2)小胶圈套扎法。(3)有条件时对内痔可选用冷冻、微波或激光疗法。(4)手术切除 混合痔(特别是外痔为主的混合痔)及较大内痔，可采用外剥内扎术(外痔部分剥离切除、内痔部分缝扎切除)。每次切除不超过3个，每个手术切除部位之间应有足够的正常黏膜，可减少术后肛门狭窄等并发症。严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。3．妊娠患者以非手术疗法为主。4；痔脱垂并有水肿及感染者，一般先行非手术疗法。5．治疗后应矫正便秘习惯，减少复发。(二)肛裂概念肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长0．5-1．0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病(如结核、溃疡性结肠炎及Crohn病等)或肿瘤的可能。病因肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力，故后正中线处易受损伤。诊断要点1．询问肛门部疼痛的性质、程度及与排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。2．肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙(特别注意后方)及前哨痔，记录其位置、数目。如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。治疗原则l．非手术疗法 ①保持大便通畅，排便后热水坐浴；②必要时给予镇静剂或镇痛药；③局部麻醉下行肛管扩张疗法；④肛门部理疗。2．手术疗法 ①在局麻下行肛管扩张疗法，同时切除前哨痔及慢性肛裂；②侧位皮下内括约肌切断术(可同时行前哨痔切除术)。创面均应用小凡士林纱条引流。术前仅需排空大便，术后继续保持大便通畅及便后热水坐浴。