零售药店执业药师自查怎么写

药品零售企业GSP认证申报材料

　　一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《药品经营质量规范认证申请书》（附表1）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）营业面积、仓库面积是否属实；
　　（三）《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件）；
　　（四）GSP证书到期，申请重新认证的企业提供《GSP认证证书》原件；
　　（五）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（六）企业实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业验收、养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件）；
　　（九）企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；
　　（十）企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店《营业执照》复印件）；
　　（十一）企业药品经营质量制度目录；
　　（十二）企业组织、机构的设置与职能框架图；
　　（十三）企业营业场所、仓库的方位图；
　　（十四）企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；
　　（十五）申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十六）其他文件、证件；
　　二、已通过GSP认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店申请GSP认证检查时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表2）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《营业执照》复印件）；
　　（六）新增零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；
　　三、GSP证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请GSP认证时，企业应提交以下材料：
　　（一）按申请材料顺序制作目录；
　　（二）《GSP认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）
　　县（区）药品部门初审栏意见中，必须填写经县（区）药品部门核实的如下情况：（1）是否违规经销假劣药品；（2）是否批准其经营特殊药品；（3）认证零售门店个数、营业面积是否属实；
　　（三）药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件；
　　（四）若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议；
　　（五）认证零售连锁门店情况表（提供认证门店《营业执照》复印件）；
　　（六）认证零售连锁门店实施GSP情况的自查报告；
　　（七）企业负责人和质量员人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（八）企业药品验收、养护人员情况表（提供认证门店人员技术职称和学历证书复印件）；
　　（九）申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
　　（十）其他文件、证件；

　　附表1：
　　受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（药品零售单店和药品零售连锁企业）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　企业名称

　　地址邮政编码
　　经营方式经营范围
　　经济性质开办
　　时间职工
　　人数上年额（万元）
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话传真
　　企业基本情况

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）
　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日

　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业经营设施、设备情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注

　　药品储存用仓库 仓库面积 备注
　　仓库
　　总面积 冷库
　　面积 阴凉库
　　面积 常温库
　　面积 特殊药品专库面积

　　验收
　　养护室 面积 仪器、设备 备注

　　其它中药饮片
　　分装室面积配送中心配
　　货场所面积
　　运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性
　　要求的设备
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　车型：数量：
　　填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项”
　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
　　3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表2： 受理编号：

　　药品经营质量规范专项认证申请书
　　（新增零售连锁门店）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证专项检查申请表（新增零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　原零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业变更情况 内容
　　新增零售连锁门店数

　　新增零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式新增门店
　　家数新增门店经营面积（总计平方米）新增门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年月日
　　至：年月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）

　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

　　附表3： 受理编号：

　　药品经营质量规范认证申请书
　　（零售连锁门店认证）

　　申请单位： （公章）

　　填报日期： 年月日

　　受理日期： 年月日

　　填 报 说 明

　　7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
　　8、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
　　9、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

　　GSP认证检查申请表（零售连锁门店）

　　申请时间
　　申请单位
　　地址邮编
　　法定代表人经营方式
　　经营范围
　　零售连锁门店数
　　联系人电话传真
　　总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号有效期
　　企业情况 内容
　　本次认证
　　零售连锁门店数

　　认证零售连锁门店汇总表

　　企业名称

　　经营方式认证门店
　　家数认证门店经营面积（总计平方米）认证门店职工总人数
　　法定代表人
　　（企业负责人）职务执业药师
　　或技术职称

　　企业质量
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称

　　质量部门
　　负责人职务执业药师
　　或技术职称
　　联系人电话和手机传真
　　企业基本情况
　　执业药师
　　名
　　主管药师
　　名
　　药师
　　名

　　县区级药品部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题
　　经销假劣药品问题的说明及结果

　　审
　　查
　　意
　　见

　　经办人：
　　审批：年月日（公章）
　　市级药品部门受理意见

　　经办人（签字）（公章）
　　年 月 日 年月日

　　现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论
　　自：年
　　月日
　　至：
　　月日 组长：
　　组员：
　　市级药品部门审核意见市级药品部门负责人：年月日（公章）

　　公示情况公示形式 公示结果
　　自：年月日
　　至：年月日

　　市级药品部门审批意见
　　意见

　　经办人： 年月日
　　审核意见

　　负责人： 年月日
　　审批意见

　　审批： 年月日（公章）
　　企业负责人员和质量人员情况表
　　填报单位： （盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期：年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
　　3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业验收养护人员情况表

　　填报单位：（盖章）填报日期：年月日
　　序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为
　　执业药师 技术职称 备注

　　填报日期： 年月日
　　注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
　　2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。

　　企业所属药品经营单位情况表
　　填报单位：（盖章） 填报日期： 年月日
　　序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注

　　（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）

两年申请一次,但申请必须具备一定的资质和条件:

你要先了解有关规定,按照规定具备一定的资质,再填写<<定点零售药店申请表>>,经当地的医保部门批准,就可以了!

<<城镇职工基本医疗保险定点零售药店暂行办法>>

第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店，根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。
第二条本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门，并经过社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条定点零售药店和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于。
第四条定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品部门年检合格；
（二）遵守《中华人药品法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门检查合格；
（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；
（五）能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品部门培训合格；
（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部制度，配备必要的人员和设备。
第五条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；
（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
（四）药品、物价部门检查合格的证明材料；
（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。
第六条劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行。
第七条统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第八条社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。
第九条外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第十条定点零售药店应配备专（兼）职人员，与社会保险经办机构共同做好各项工作。对外配处方要分别、单独建账。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第十一条社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。
第十二条社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。
第十三条劳动保障行政部门要组织药品、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和的检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。
第十四条定点零售药店申请书样式由制定。
第十五条各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则。
第十六条本办法自发布之日起施行。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些坑

<城镇职工基本医疗保险定点零售药店暂行办法><定点零售药店申请表>

两年申请一次,但申请必须具备一定的资质和条件:

你要先了解有关规定,按照规定具备一定的资质,再填写<<定点零售药店申请表>>,经当地的医保部门批准,就可以了!
<<城镇职工基本医疗保险定点零售药店暂行办法>>
第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店，根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。
第二条本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门，并经过社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条定点零售药店和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于。
第四条定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品部门年检合格；
（二）遵守《中华人药品法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门检查合格
（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；
（五）能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品部门培训合格；
（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部制度，配备必要的人员和设备。
第五条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；
（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
（四）药品、物价部门检查合格的证明材料；
（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。
第六条劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行。
第七条统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第八条社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。
第九条外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第十条定点零售药店应配备专（兼）职人员，与社会保险经办机构共同做好各项工作。对外配处方要分别、单独建账。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第十一条社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。
第十二条社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。
第十三条劳动保障行政部门要组织药品、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和的检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。
第十四条定点零售药店申请书样式由制定。
第十五条各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则。
第十六条本办法自发布之日起施行。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些坑

<城镇职工基本医疗保险定点零售药店暂行办法><定点零售药店申请表>

以下截选自药事与法规一书：
经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，必须配有执业药师或者其他依法经过资格认定的药学技术人员。质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量工作经验，经营乙类非处方药的零售企业，以及农村乡镇以下地区设立药品零售企业的，应当按照《药品法实施条例》第15条的规定配备业务人员，有条件的应当配备执业药师。企业营业时间，以上人员应当在岗。

要办社保定点的药店对营业面积才有规定，至于怎么开，要多少钱就要看当地情况了。希望以上解释能有帮助。

首先我们讨论一下执业药师为什么要注册？
　　持有《执业药师资格证书》的人员，经向注册机构申请注册并取得《执业药师注册证》后，方可以执业药师身份执业。
　　那么，执业药师具体在什么性质的单位注册呢？
　　根据目前我国的现行规定，执业药师一般是在药店注册。可能过两年，医院药房也可以注册执业药师了。在此，不得不再次提及“十二五”规划—— 2022年发布的《国家药品安全“十二五”规划》在完善执业药师制度、加强执业药师配备使用方面作出了重大部署——“自2022年开始，新开办的零售药店必须配备执业药师；到‘十二五’末，所有零售药店法人或主要者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格。”
　　执业药师最多可以注册几个药店？
　　这个问题的答案很明确，《注册制度》第五条明确说明——执业药师只能在一个执业药师注册机构注册，在一个执业单位按照注册的执业类别、执业范围执业。
　　医院工作的药师证可否再注册到药店？
　　药师证不存在注册的说法，只是一个职称证书，有药师证可以在药店上岗，作为普通的药学负责相应的咨询售药工作。