执业医师病例分析胰腺损伤

一、胰腺损伤的急诊处理胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，不应等待，应立即手术。若伤情重笃出血量大，应边抗休克边进行手术，不可等待血压回升再手术。(一)胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则，从而导致治疗失败。胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎(特别是深部缝扎)，以免损伤大的胰管。正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响。防止胰液外溢的胰酶被激活。正确地应用内、外引流。防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成。胰腺深在，为横行的长条状，自十二指肠直达脾门，故手术切口不当将给手术探查带来极大不便，有时因暴露不良，而遗漏损伤部位。胰腺手术切口甚多，若系探查，则以上腹正中切口为宜。诊断明确者，则可选用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可将胰腺的头、体、尾完全显露，显然这两种切口显露良好，但腹壁破坏大，手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口，亦可完成对整个胰腺探查要求。(二)不同类型胰腺创伤的急诊处理：胰腺挫伤可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤，可采用卷烟引流加双套管引流，若引流管无胰液渗出，几日后即可拔管，即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内，亦可加胆管造瘘。对包膜完整的胰腺损伤，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是经过细致的探查也可遗漏，特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。胰腺断裂胰尾部断裂多无争议，将远端切除，近端残面缝合即可。胰颈、体部断裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正确，常易发生胰瘘、狭窄等并发症，故应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生，亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足，又因不做肠道吻合，从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。虽然胰岛的数量(密度)胰尾多于胰头、胰体部，但切除80～90%的胰腺，一般不会发生胰腺内分泌机能不全。若切除范围再增加(至肠系膜动脉右侧)，则将发生胰腺机能不全。当切除胰组织过多时，术后应给适当的胰岛素，以防因剩余的少量胰腺细胞(胰岛)大量分泌胰岛素而致变性。胰腺部分切除后，残留胰腺有无再生能力，结论与肝脏不同，其自发性再生能力有限。Parekh报告一组大白鼠试验的结果，用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂(FOY-305)，它能通过增加内源性缩胆囊素(CCK)的释放机制，刺激大白鼠正常胰腺生长。实验结果表明胰腺切除后(66%远端切除)，经管饲FOY-305刺激，胰腺可出现明显的再生能力，其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27天，即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段，但它对胰腺次全切除后，急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗，提出了一个新领域的启示。胰头部损伤胰头部损伤处理困难，仅行引流则将失败，若将断裂的尾侧段切除，将发生胰腺功能不全，故这两种处理方式均为不妥。其正确的处理原则是：①仅系挫裂伤，可将该处与空肠吻合;②已断裂，应将十二指肠侧断裂闭合，远段胰腺残面与空肠吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间，行双断端空肠吻合，保留胰腺功能;③损伤距十二指肠甚近，或并有十二指肠破裂，应连用十二指肠一并切除，远端胰腺断面与空肠吻合。胰头合并伤胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见，亦可合并下腔静脉、门静脉、肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高。胰头挫伤及十二指肠破裂，可采用胃窦部分切除、端侧胃空肠吻合、十二指导肠造瘘、十二指肠破裂处缝合、迷走神经切断、胆总管造瘘，即将十二指肠“憩室化”(图1)，并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止返流，胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm。但亦有人持不同看法，认为只将损伤处修补，并用空肠造瘘及深静脉高价营养(全胃肠道外营养TPN)即可。胰头损伤常合并胆道损伤，尤其是紧靠十二指肠处的胰管损伤者，要做术中胆道造影，以了解胆总管的情况。对胆总管十二指肠交接处尤需仔细检查，以免遗漏。胰头、十二指肠切除，是破坏性较大的手术，不可轻易使用，一般应在下列情况下方可施行：①胰头严重损伤或胰管断裂，不可能与肠道吻合者;②十二指肠严重挫裂伤、边缘不整齐，或破裂较长，或已波及乏特壶腹而难以修复者;③胰头损伤合并门静脉破裂者;④胰腺从十二指肠撕脱者。关于胰头部挫裂伤行胰十二指肠切除后，残留胰腺是否需要做胰腺断端与空肠吻合问题，有人与常规的Whipple氏手术进行了比较。作者认为胰十二指肠切除后行胃空肠、胆道空肠重建，而不做胰腺管与空肠吻合，将残留胰腺的断面胰管结扎，在其周围放置外引留即可，经过两组比较，作者认为在死亡率及并发症上，无明显统计学的意义，而且在病人严重创伤时，仅行胰管结扎而不行胰管空肠吻合，手术较简便，病人易于接受。临床上经常遇到胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂为主的病例。在处理过程中仍要二者兼顾。胰头挫伤处在其周围放置引流即可，应着重处理损伤的十二指肠，若十二指肠系单纯破裂，则可采取下列几种方法处理：①单纯缝合加胃和高位空肠造瘘;②单纯缝合加胃空肠吻合;③空肠浆膜层补合;④带蒂开放回肠修补破裂的十二指肠等。术式的选择当视十二指肠破裂的程度而定。近年来有人报道用纤维蛋白胶(FibrinGule)封闭胰腺损伤部位，取得好的效果。15例经用纤维蛋白胶封闭后，术后均未见有胰瘘、胰腺脓肿或假性胰腺囊肿发生。纤维蛋白胶封闭术、胰管结扎术两者虽有人报道，但由于病例数较少，若广泛地应用于临床尚需进一步蹉商。胰腺损伤或胰腺切除术后，胰腺床或胰腺周围的引流十分重要。正确的使用引流不仅仅减少了感染，更重要的是把胰酶引出，以免胰酶对周围的血管和周围的器官进行“消化”。胰腺切除后因引流不当导致的因胰酶消化而发生的大血管糜烂出血、皮肤被消化常有报道，必须引起临床医生高度的重视。也可以说引流妥当与否直接关系到胰腺创伤与手术治疗的成败。引流要遵循的原则是：①引流要充分;②避免逆行感染;③引流管的刺激性要小，软硬要适度;④引流管要保持适应的负压;⑤拔除引流管的时间要得当，并应逐步退出的方法。这样方能使损伤的胰腺周围形成一个“干”的环境，将并发症减少到最低限度(图2)。胰腺损伤时引流物放置的位置，必须从胰腺损伤的病理角度着眼。由于胰腺损伤后(如挫伤)，在探查时可能“伤情不重”，但随着时间的推移，挫伤处胰腺被胰液进行自我消化。因此，一个挫伤的胰腺应将引流物放置于挫伤处，而且在胰腺的上、下、后侧适当游离后放置刺激性小又能达到充分引流目的的引流物。引流物的选择：常用的引流物如烟卷引流;Penrose引流;血浆管引流;双套管引流以及双套管闭式引流等。烟卷引流、Penrose引流的弊端已众所周知不予讨论。双套管引流可使并发症大幅度的减少，能达到充分引流之目的，但其最大的缺陷是细菌可通过开放的套管，以造成逆行感染。而双套管闭式引流，则不存在逆行感染这一问题。从文献报道结果看，两者的引流作用无明显差异，而闭式双套管引流又克服了逆行感染之缺陷。术后过早的拔除引流物是不当的，一般引流管放置的时间要长些，即使术后引流不多也不应过早的拔除。通常引流时间不少于5～7天。若胰腺断面及胰床引流管引出的液体含淀粉酶较高，则拔管时间应更长些，及至无液体流出，逐步退出引流管，不应一次性拔除。胰头十二指肠切除后，胰空肠吻合在胰腺管内的支撑引流管，术后1～3天引流出的胰液量较少，待3～5天后一般每天50ml左右，若无胰液引出应予以调整。胰液的引出是保证吻合口愈合的先决条件，不可忽视。胰腺损伤后由于手术中体液的丢失、胃肠减压、胰床胰腺断面的渗出、胰管内胰液的丢失等，体液丧失量很大。每日输入5000～7000ml液体有时尚难以维持正常的血容量。故术后3～5天内应在CVP的监视下输液，并定时测定尿量、比重等。按测得的电解质值予以相应补充。为养活胰液的分泌，术后除持续胃肠减压、全胃肠道外营养，持续应用抑制胰腺分泌药物。在禁食的阶段每日需给以足够量的蛋白质、各种维生素以及微量元素。二、胰腺损伤常见并发症的治疗并发症：如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。这些并发症可发生在胰腺损伤后数目、数月至数年。因此，治疗中决不可忽视这些问题。大出血：大出血多因胰腺损伤后，外溢的胰液未能及时引出体外，则胰酶消化腐蚀其周围的大血管，致使血管管壁溃烂发生大出血，往往难以处理，手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于“消化性腐烂”状态，不易结扎，即使暂时缝扎将血止住，若不能彻底地将胰液引出体外，仍将继续糜烂出血。唯一的好办法是防患于未然——加强引流，使胰腺周围处于“干”的环境。胰腺脓肿：防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏死组织引至体外。胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状，并有不同程度的体温升高，此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成。通过胰腺血流动力学造影(DynamicPancreatogrophy)，以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给人造影剂，测胰腺内造影剂的密度，并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度，胰头、体、尾切面造影剂的密度基本一致，密度>50Hu。当胰腺有坏死时密度均<50Hu。另外，注入造影剂后主动脉密度增加3倍，而胰腺仅增大2倍，坏死区尤低，两者之比小于30%。胰瘘：其治疗方法可分为局部与全身治疗。局部治疗主要是加强引流。全身治疗：一方面是补充水、电解质及各种营养物质，并通过体液途径减少胰液分泌。TPN给外瘘病人提供了禁食时体内代谢所需的热量和营养物质，维持体内的平衡。TPN中的高渗葡萄糖可以通过提高血浆渗透压而抑制胰腺外分泌。氨基酸输入30分钟后胰蛋白、HCO3-浓度均明显下降，胰液量可减少60%。输入脂肪乳以往认为可以提高(促进)胰液外分泌，但近年研究发现输入脂肪乳对胰腺外分泌无何影响。给以TPN时胃肠道处于“休息”状态，减少肠道饮食对胰腺外分泌的刺激作用。生长抑制素八肽(Sandostatin)是一种肽类激素，它广泛分布于中枢神经系统、胃肠道和神经内分泌器官，具有多种抑制功能。生长抑制素能显著减少胰腺外分泌量。其机制可能是直接(或间接)抑制胰外分泌。经研究发现，胰腺细胞膜表面存在生长抑制素受体，此受体与生长抑制素有强的亲合力，两者直接结合从而抑制细胞腺苷酸环化酶的活性，养活细胞内的cAMP的合成，减低胰腺外分泌。生长抑制素反可通过抑制分泌素和缩胆囊素，从而抑制胰腺外分泌。生长抑制素又可减低迷走神经的活性，减少乙酰胆碱的释放，继而抑制神经性胰腺外分泌。胰酶的反馈作用：口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。Garcia等报道5例使用胰酶合剂后，胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降，治疗后1～12天胰液停止流出，窦道愈合。胰腺外瘘通过TPN、生长抑制素、胰酶反馈作用以及局部加强引流，绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘，通过造影发现瘘是来自胰腺管，其近端又有明显狭窄或不通畅者，经过3～4个月的姑息的治疗，待周围水肿、炎症消退后行手术治疗。术式当视情而定。

我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，在临床上的情况多是老年人急性胰腺炎的常见病因是胆道疾病，而青强壮年则是暴饮暴食的多见一些，但是总体上来说我国急性胰腺炎的最主要的病因是胆道疾病，欧美国家急性胰腺炎的常见病因是饮酒和暴饮暴食。

胰腺炎是常发病，普通中西医院均有治疗方案。　　治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。　　（一）非手术治疗解痉止痛 （1）杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。（2）针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。（3）剧痛不缓解者，可用1%奴夫卡因 300～500ml，静脉滴注。　　控制饮食和胃肠减压 轻型者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。　　 应用抗生素 一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。　　胰酶抑制剂 常用者：①抑肽酶（Trasylol），具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。首量20万μ，以后20万μ6小时，静脉。或20万μ、2次日、静滴，连用5日。②5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用，每日100～500mg、静滴，或 250mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，24小时可重复一次。　　给予抗胆碱药物阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg、4次日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用，亦可选用。　　激素应用 一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现成人呼吸窘迫症时；或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、静点、连用三日，逐减量至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。　　中药治疗：①清胰汤Ⅰ号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生军 15g、芒硝9g（冲服）。每日一剂，二煎，分二次服。②清胰汤Ⅱ号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦栋皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。每日一剂、两煎，分二次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。　　 抗休克：重型者常早期即出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失40％，故出现低血容量休克，是早期死亡原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡，在上述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺为首选。此外，还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护肾功能，应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。抢救时，均应与有关内科医师协作方能获得成功。　　（二）手术治疗适应证：①重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。　　②胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。　　③病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。　　④上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。　　⑤多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。　　⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。　　手术方法：①胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。　　②病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。　　③ 胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75％时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。　　④持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每 1～2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。　　⑤胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。

胰腺炎就是胰腺发炎，是指人的胰腺发生病变而不能维持人体正常基本功能的病变之一。胰腺位于人体左腹部，胃肠之间部位，主要是分泌消化酶。人如果得了胰腺炎会巨烈疼痛，并且不能吃油腻食物，严禁吃鸡蛋，饮食以清淡为主。胰腺炎一般是饮食不规律会引发，特别是不能受饿。所以如果有过胰腺炎病史的人，禁吃鸡蛋，禁捱饿，饮食清淡，少食多餐。